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AlwaysCare Vision Insurance Enrollment – español

  • Subscrito por National Guardian Life
    Insurance Company
    Administrado cerca: Starmount Financial Corporation
    PO Box 98100
    Baton Rouge, LA 70898-9100
  • AlwaysCare Beneficios del Empleado

    Seguro de Visión
    Forma de la inscripción

  • INFORMACIÓN DEL PATRÓN/ DEL EMPLEADO

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • INFORMACIÓN DE LA FAMILIA (Solamente esos elegibles se pueden alistar.)

  • Primer miembro de la familia

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Segundo miembro de la familia

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Tercer miembro de la familia

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Cuarto miembro de la familia

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Quinto miembro de la familia

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • 6º miembro de la familia

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Elijo la cobertura siguiente de la visión:

  • La inscripción en este plan está atando bajo sección 125 del código del servicio de renta pública, que permite para que los patrones ofrezcan a sus empleados una opción de beneficios no-taxable. Después de que un participante haya elegido y haya comenzado a recibir beneficios bajo el plan, el plan no puede permitir que el participante revoque o realice cambios a la elección del beneficio a menos que una de las reglas siguientes se aplique: Bajo acto de la portabilidad y de la responsabilidad del seguro médico de 1996 (HIPAA), los planes de la salud del grupo se requieren para permitir que los empleados elegibles alisten para la cobertura que sigue la pérdida de la otra cobertura de la salud o si una persona hace un esposo o un dependiente elegible de un empleado elegible con nacimiento, la unión, la adopción, o la colocación para la adopción. Además, bajo cambio en reglas del estado, un plan puede permitir que los participantes revoquen o que realicen el cambio a una elección del beneficio si ocurre un cambio en estado y el cambio de la elección es “constante” con el cambio en estado. Esas reglas se aplican a un cambio en estado de empleo, casos donde un dependiente satisface o deja de satisfacer los requisitos de la elegibilidad, juicio, decreto u orden y el derecho a Seguro de enfermedad o a Medicaid.
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • La aceptación o la declinación de la cobertura se debe confirmar por la firma del empleado arriba.

    NOTA: La cobertura para un último principiante o Re-inscribido será limitada al beneficio de la examinación de la visión en resumen de beneficios durante los primeros 24 meses después de la última fecha eficaz del principiante o del Re-inscribido. Este de respaldo limitado también se aplica a los últimos dependientes del principiante o del Re-inscribido, si está alistada.

    Cualquier persona que presente con conocimiento una demanda para el pago falsa o fraudulenta de una pérdida o de una ventaja o con conocimiento presenta la información falsa en un uso para el seguro es culpable de un crimen y puede estar conforme a multas y al confinamiento en la prisión.

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