1.800.339.3548 | 602.230.8940 | Fax: 602.230.8969

Ameritas – español

Aclaración para residentes de California: La ley de California
prohíbe que las compañías de seguro exijan o utilicen una prueba de
VIH como condición para obtener cobertura de un seguro de salud.
Para las pólizas grupales emitidas, enmendadas, entregadas o
renovadas en California, la cobertura del dependiente incluye a los
individuos que son concubinos registrados y sus dependientes.

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete
y que le lean los documentos en español. Para obtener ayuda,
llámenos al número que fi gura en su tarjeta de identifi cación o al
877-233-2797. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de
Seguros de CA al 800-927-4357.
Aclaración para residentes de Colorado: Brindar, a sabiendas,
información o datos falsos, incompletos o engañosos a una
compañía de seguros con propósitos de cometer un fraude o de
intentar cometer un fraude contra dicha compañía es ilegal. Las
penas pueden incluir el encarcelamiento, multas, la denegación
del seguro y daños civiles. Se deberá informar a la División de
Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance) dentro del
Departamento de Agencias Reguladoras (Department of Regulatory
Agencies) sobre cualquier compañía aseguradora o agente de una
compañía aseguradora que brinde, a sabiendas, información o
hechos falsos, incompletos o engañosos al asegurado o al solicitante
con el propósito de cometer fraude o intentar cometer fraude contra
el asegurado o el solicitante en relación a una liquidación o una
adjudicación pagadera por los procedimientos del seguro.

Aclaración para residentes de Florida: Cualquier persona que, a
sabiendas y con la intención de perjudicar, embaucar o engañar a
cualquier aseguradora, presente una declaración de reclamo o una
solicitud con información falsa, incompleta o engañosa es culpable
de delito de tercer grado.

Aclaración para residentes de Georgia, Oregon y Virginia: Cualquier persona que, con intención de cometer fraude o sabiendo
que está facilitando un fraude contra el asegurador, presente una
solicitud o un reclamo con declaraciones falsas o engañosas, puede
haber violado la ley estatal.

Aclaración para residentes de New Jersey: Cualquier persona que
incluya información falsa o engañosa en una solicitud de póliza de
seguro está sujeto a sanciones civiles y penales.

Aclaración para residentes de Nuevo México: Cualquier persona
que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para
el pago de un siniestro o benefi cios o que, a sabiendas, presente
información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un
delito y puede estar sujeta a multas civiles y sanciones penales.

Aclaración para residentes de Pensilvania: Cualquier persona
que, a sabiendas y con la intención de cometer fraude contra una
compañía aseguradora o cualquier otra persona, presente una
solicitud de seguro o una declaración de reclamo con información
sustancialmente falsa, u oculte datos con el propósito de brindar
información engañosa relacionada con cualquier hecho material,
comete un acto fraudulento para con el seguro, el cual constituye un
delito y somete a dicha persona a sanciones civiles y penales.

Aclaración para residentes de Maryland y Washington, D.C.:
Cualquier persona que, a sabiendas e intencionalmente, presente
un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o
benefi cios o quien, a sabiendas e intencionalmente, presente
información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un
delito y puede estar sujeta a multas civiles y encarcelamiento.

Consejos

para completar este formulario

Para la inscripción

Los datos faltantes, incompletos o ilegibles pueden provocar demoras
para agregar nuevos empleados al sistema y pueden causar errores
al facturar. Para asegurar el manejo adecuado de sus formularios de
inscripción, asegúrese de completar las siguientes secciones:

Nombre de la póliza y número del grupo – Para asegurar que los
miembros del plan se agreguen al grupo correcto.

Números de departamento/división – Para que los miembros del plan se
agreguen en las ubicaciones adecuadas y aparezcan en la sección correcta
en la factura si el grupo posee distintos departamentos o divisiones.

Números del seguro social – Es el identifi cador más importante
para los miembros del plan a la hora de comunicarse por reclamos o
preguntas administrativas. Verifi que que el número del seguro social
sea el correcto y se lea con claridad.

Fecha de contratación de tiempo completo – Necesaria para poder
calcular correctamente la fecha de entrada en vigencia para los
miembros nuevos.

Número de clase – Es necesario cuando el plan posee más de una
clase de empleados.

Para cambios

Códigos para el cambio de dependientes – Al agregar o dar de baja
dependientes, especifi que si el cambio se debe a un “evento que le cambia
la vida” o a otra razón. (Ejemplos de eventos que le cambian la vida: matrimonio,
nacimiento de un hijo, divorcio, etc.) Recuerde incluir la fecha
de tal evento. En caso de no incluir un evento, se aplicará la situación de
inscripción tardía. Sea específi co al cambiar de situación para que los

Imágenes

Para brindar un mejor servicio, nuestro sistema de administración
utiliza la tecnología de imágenes. En el sitio destinado para las
imágenes, escaneamos los formularios de inscripción y los introducimos
a nuestro sistema, para que acceder a ellos sea más fácil
y rápido. Los formularios de mejor calidad nos ayudan a procesar
las solicitudes más rápidamente. Desafortunadamente, ciertos
formularios son difíciles o imposibles de escanear. La siguiente lista
de datos útiles le ayudará para que los formularios sean más fáciles
de escanear:

Qué hacer:
1) presentar formularios de inscripción claros y legibles.
2) subrayar o marcar con un círculo la información importante.
3) utilizar tinta azul o negra.

Qué no hacer:
1) presentar copias oscuras, ya que aparecen negras en el escaneo.
2) resaltar, ya que oscurece la zona y no puede leerse.
3) escribir en los márgenes inferiores o superiores. El sistema de
imágenes no siempre captura dicha información.